Rzeszów, 10 maja 2019r.

Sąd Rejonowy w Rzeszowie

III Wydział Rodzinny i Nieletnich

ul. Kustronia 4

35- 303 Rzeszów

Wnioskodawczyni: imię i nazwisko

PESEL:

zam. adres

Uczestnik: imię i nazwisko

PESEL:

zam. adres

Wniosek o rozstrzygnięcie o istotnych sprawach dziecka

W imieniu własnym /w imieniu wnioskodawczyni, której pełnomocnictwo załączam/ wnoszę o rozstrzygnięcie, ze małoletnia … imię i nazwisko … córka wnioskodawczyni i uczestnika postępowania, urodzona … data i miejsce urodzenia dziecka…, może mieć przeprowadzony zabieg przeszczepu wątroby.

Uzasadnienie

… należy przedstawić stan faktyczny, zaistniałą sytuację oraz argumenty przemawiające za zasadnością wniosku; w szczególności okoliczności, które spowodowały konieczność dokonania transplantacji oraz przyczyny braku zgody drugiego rodzica dziecka, czyli uczestnika postepowania…

…własnoręczny podpis…

Załączniki:

odpis skrócony aktu małżeństwa

odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego dziecka

odpis wniosku

ewentualnie pełnomocnictwo procesowe, jeżeli wnioskodawczyni jest reprezentowana przez adwokata wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej

dokumentacja medyczna dziecka

ewentualnie inne dokumenty, które potwierdzają argumenty przedstawione w uzasadnieniu wniosku

znaki opłaty sądowej na kwotę 40 PLN.