Rzeszów, dnia ………………r.

Do

Prokuratora Rejonowego

dla ………………………

w ……………

Adwokat: …………………………..

obrońca ……………………………..

podejrzanego o czyn określony

w art. 177 § 1 k.k.

Sygn. akt …………………

ZAWIADOMIENIE

o zmianie miejsca pobytu

Zgodnie z art. 75 § 1 k.p.k. informuję Pana Prokuratora, że podejrzany …………………., którego upoważnienie do obrony przedstawiam w załączeniu, w dniu dzisiejszym, w związku ze śmiercią ojca, wyjechał do Francji i jego powrót przewidywany jest za około 2 tygodnie, tj. około 18–20 stycznia br., po załatwieniu niezbędnych formalności związanych z pogrzebem i ewentualnym postępowaniem spadkowym.

……………………….

(adwokat)

Załączniki:

1) pełnomocnictwo,

2) telefonogram o śmierci i terminie pogrzebu ojca podejrzanego.