Zawiadomienie o przestępstwie ściganym na wniosek

Rzeszów, …………………………

Jan Nowak

………………………………….

………………………………….

Prokuratura Rejonowa

w Rzeszowie

ZAWIADOMIENIE

o przestępstwie ściganym na wniosek

Na podstawie art. 12 § 1 k.p.k. zawiadamiam, że w okresie od kwietnia 2016 r. do lipca 2016 r. w Rzeszowie, Jan Kowalski, zam. w …………………….., groził mi pozbawieniem życia, a groźba ta wzbudziła u mnie uzasadnioną obawę spełnienia, tj. wyczerpuje znamiona przestępstwa z art. 190 § 1 k.k. w zw. z art. 12 k.k.

Składam wniosek o ściganie sprawcy wskazanego powyżej przestępstwa.

UZASADNIENIE

Jan Kowalski jest sąsiadem mojej matki Pauliny Nowak, którą często odwiedzam. Mieszka on w domu jednorodzinnym na wprost posesji, którą zajmuje moja matka. Od kwietnia do lipca 2016 r., gdy odwiedzałem Paulinę Nowak, sąsiad wybiegał na ulicę i krzyczał, że mnie zabije, a tylko zastanawia się nad sposobem pozbawienia mnie życia. Nie znam dokładnie motywów, którymi kieruje się Jan Kowalski, ale chcę wskazać, że z sąsiadem pozostaję w konflikcie od 1,5 roku, a powodem jest spór dotyczący założenia kanalizacji na osiedlu. Wcześniej zachowanie Jana Kowalskiego nie nosiło znamion przestępstwa. Obawiam się o swoje bezpieczeństwo, albowiem sąsiad chwalił się znajomym, iż posiada w domu broń, a kiedyś był znanym bokserem i potrafi tak uderzyć przeciwnika, że może wyrządzić bez trudu poważną krzywdę, a nawet zabić. Groźby pozbawienia mnie życia pojawiają się niemal przy okazji każdej wizyty u matki, czyli 1–2 razy w tygodniu, a ostatnio w dniu 30 lipca 2016 r.

Świadkami agresji ze strony sąsiada byli: moja matka Paulina Nowak oraz mój kolega z pracy Paweł Niemiec, zam. ……………………...

Domagam się ścigania i ukarania Jana Kowalskiego za jego zachowanie wobec mojej osoby.

Jan Nowak

Pobierz wzór zawiadomienia w wersji do edycji