………………….., dnia ....................

(imię i nazwisko, adres zamieszkania)

…………………………………

…………………………………

…………………………………

skazany za przestępstwo

z art. …………………………...

Do

Sądu ………………..

Wydział .....................

w ……………………

Sygn. akt ...................................

WNIOSEK O ZATARCIE SKAZANIA

Zwracam się o zatarcie skazania z wyroku tutejszego Sądu z dnia .................. sygn. akt ..................

UZASADNIENIE

(Należy przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...........................................

(własnoręczny podpis)