…………………., dnia ..................

(miejscowość i data)

Skazany:………………………….

…………………………………….

…………………………………….

(imię i nazwisko, adres zamieszkania)

Do

Sądu ……………………...

Wydział …………………..

w…………………………..

Sygn. akt ..................................

WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NA RATY

GRZYWNY/KOSZTÓW SĄDOWYCH

Wnoszę o rozłożenie grzywny/kosztów sądowych w kwocie .................... orzeczonych wyrokiem Sądu ........................ (podać nazwę sądu) z dnia ............... sygn. akt .................. na .......... (podać ile rat).

UZASADNIENIE

(Należy przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

................................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki: