……………….., dnia .................

(miejscowość i data)

Skazany:…………………………

……………………………………

……………………………………

(imię i nazwisko, adres zamieszkania)

Do

Sądu ………………………

Wydział …………………...

w ………………………….

Sygn. akt .............................

WNIOSEK O ODROCZENIE WYKONANIA KARY

POZBAWIENIA WOLNOŚCI

Wnoszę o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności w wymiarze ........... (podać ilość lat, miesięcy), orzeczonej wyrokiem Sądu .................... z dnia ................ sygn. akt ............... na okres ......... miesięcy.

UZASADNIENIE

(Należy przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

............................................

(własnoręczny podpis)