Rzeszów, …………………..

Jan Nowak

……………………………….

……………………………….

Prokuratura Rejonowa

w Rzeszowie

WNIOSEK

o wydanie potwierdzenia złożenia zawiadomienia o przestępstwie

Na podstawie art. 304b k.p.k. wnoszę o wydanie potwierdzenia złożenia zawiadomienia o przestępstwie, które złożyłem w dniu 18 sierpnia 2016 r. w Prokuraturze Rejonowej w Rzeszowie, dotyczącego pobicia mnie przez Jana Kowalskiego w dniu 16 sierpnia 2016 r. w Rzeszowie.

UZASADNIENIE

W dniu 16 sierpnia 2016 r. zostałem pobity przez Jana Kowalskiego, w wyniku czego doznałem złamania ręki i sińców na całym ciele. Dwa dni później złożyłem zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa przez wyżej wymienionego w Prokuraturze Rejonowej w Rzeszowie. 

Korzystając ze swoich uprawnień jako pokrzywdzonego, wnoszę jak powyżej.

Jan Nowak