………………….., dnia ……………….

(miejscowość, data)

Pokrzywdzony: …………………………

…………………………………………..

…………………………………………..

(imię i nazwisko, dokładny adres)

Do

Sądu ………………………

Wydział …………………...

w ………………………….

Sygn. akt: …………………………………….

Wniosek o skierowanie sprawy do postępowania mediacyjnego

Na podstawie art. 23a § 1 kpk wnoszę o skierowanie na drogę postępowania mediacyjnego sprawy przeciwko ……………. (imię i nazwisko oskarżonego), oskarżonego o to, że ……………………… (opisać czyn).

Uzasadnienie

Przeciwko ………………….(imię i nazwisko oskarżonego) toczy się postępowanie karne. Uważam, że postępowanie zakończy się dla mnie korzystniej, jeśli będę mógł przy pomocy mediatora uzgodnić z oskarżonym sposób i termin naprawienia szkody.

…………………………………

(własnoręczny podpis)