……………………, dnia ………………..

Do

Sądu ………………………

Wydział ……………………

w …………………………..

Wnioskodawca:

......................................., zam. ...............................................

(Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Dot. sygn. akt .................................

WNIOSEK O WYZNACZENIE OBROŃCY Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie mi obrońcy z urzędu, ponieważ znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.

UZASADNIENIE

(W uzasadnieniu podajemy najważniejsze okoliczności ze stanu faktycznego sprawy. Każda okoliczność musi być poparta dowodem).

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

Dowód:.........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

Dowód:.........................................................................................................................................

.................................................