………………….., dnia ………………

(miejscowość i data)

Podejrzany: ………………….

……………………………….

……………………………….

(imię, nazwisko, adres zamieszkania)

Do

Prokurator ……………

w ……………………….

Sygn. akt: ………………

Wniosek

o sporządzenie i skierowanie do sądu wniosku o warunkowe umorzenie postępowania karnego

Na podstawie art. 336 § 1 w zw. z art. 9 § 2 KPK wnoszę o:

sporządzenie i skierowanie do sądu wniosku o warunkowe umorzenie postępowania karnego w sprawie przeciwko ………………………. (imię i nazwisko podejrzanego) podejrzanego o to, że ………………………………………………………………….. (należy wpisać zarzut).

Uzasadnienie

(Należy przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

Dowód: ........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

…………………………………

(podpis podejrzanego)

Załączniki:

1. Oświadczenie pokrzywdzonego o pojednaniu się z podejrzanym