……………………, dnia ………………..

Skazany: …………………………...

zamieszkały(a) w ……………………

ul. ……………………………………

kod pocztowy………………………..

Do

Sądu ………………………

Wydział ……………………

w …………………………..

Wniosek

o warunkowe przedterminowe zwolnienie z odbycia reszty kary

pozbawienia wolności

Na podstawie art. 77 § 1 kk i art. 78 § 1 kk wnoszę o warunkowe przedterminowe zwolnienie mnie z odbycia reszty kary pozbawienia wolności, która została orzeczona wobec mnie wyrokiem Sądu ……………………….. w ……………………….. z dnia ……………………….., sygn. akt ……………………….., w wymiarze ……………………….. za czyn z art. ………………………...

Uzasadnienie

(Należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

Dowód: ........................................................................................................................................

…………………………………

(własnoręczny podpis)