……………….., dnia ………………..

(miejscowość i data)

......................................

………………………..

………………………..

(dane, adres zamieszkania)

Do

Prokuratora

Prokuratury ……………….

w…………………………….

Sygn. akt …..

W n i o s e k

o utajnienie danych dotyczących miejsca zamieszkania

Na podstawie art. 191 § 3 k.p.k. wnoszę, aby Prokurator …………….. dla …………………wydał postanowienie o zachowaniu w tajemnicy mojego adresu zamieszkania, jako świadka i bezpośrednio osoby pokrzywdzonej w powyższej sprawie.

Uzasadnienie

Biorąc pod uwagę agresję i czynną napaść na moją osobę ze strony pana …………………, która miała miejsce w dniu …………….. w ……………… (miejsce zdarzenia) z uwagi na trudność w przewidzeniu dalszych zachowań tego pana mam uzasadnione obawy, co do potencjalnego zagrożenia mojej osoby pochodzącego od pana……….

Z uwagi na powyższe mam prawo przypuszczać, że trudności, jakie spotkały pana …………….z powodu zatrzymania i toczącego się postępowania mogą spowodować wzrost agresji oraz chęć stłumienia swoich emocji poprzez kolejny atak, który z uwagi na już zaistniałe konsekwencje może ponowić.

Biorąc pod rozwagę wszystkie powyższe okoliczności uznaję powyższy wniosek za w pełni uzasadniony.

W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku wszelką korespondencję proszę przesyłać na adres…………………..

…………………………

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

1. Odpis wniosku wraz z załącznikami