..………………, dnia ………………..

(miejscowość i data)

………………………………..

………………………………..

………………………………..

(imię i nazwisko, dokładny adres skazanego)

………………………………..

skazany za przestępstwo określone

w art. ……………………….

Do

Sądu ……………………….

Wydział ……………………

w …………………………..

Sygn. akt: ……………………                                                                                            

WNIOSEK

o odszkodowanie i zadośćuczynienie za niesłuszne skazanie wyrokiem

Sądu ……………w ……………….. z dnia …………………, sygn. akt ………….., utrzymanego w mocy wyrokiem Sądu ………………w ………………….

z dnia ………………, sygn. akt ……………………..

Na podstawie art. 552 § 1 kpk wnoszę o zasądzenie od Skarbu Państwa na moją rzecz kwoty ……………… zł tytułem odszkodowania i zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami od daty uprawomocnienia się wyroku za niesłuszne skazanie powołanymi wyrokami, które w wyniku rozpoznania kasacji w dniu …………………. przez Sąd Najwyższy w sprawie o sygn. akt ……………….., zostały zmienione i zostałem uniewinniony.

Uzasadnienie

(Należy przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

....................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................... 

........................................................................................................................................................

………………………………

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

1) dwa odpisy wyroków w sprawach ……………….