Prywatny akt oskarżenia

Rzeszów, ………………………

Jan Nowak

…………………………..

…………………………..

Sąd Rejonowy

w Rzeszowie

II Wydział Karny

PRYWATNY AKT OSKARŻENIA

W dniu 9 czerwca 2017 r. Jan Kowalski, kelner w restauracji „Smaki Świata” znajdującej się w Rzeszowie, przy ul. ………………., po zwróceniu mu uwagi na jego niestosowne zachowanie, wyrzucił mnie z ww. lokalu, używając siły, naruszając tym samym moją nietykalność cielesną, czym dopuścił się czynu określonego w art. 217 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137 ze zm.).

Zaistnienie powyższego faktu mogą potwierdzić:

…………………., która była tego dnia ze mną w restauracji;

…………………, kelnerka ww. restauracji;

zapis monitoringu z lokalu.

Jan Nowak

Załączniki:

dowód wpłaty zryczałtowanej równowartości wydatków w sprawach z oskarżenia prywatnego,

odpis prywatnego aktu oskarżenia.

Pobierz wzór prywatnego aktu oskarżenia w wersji do edycji