Rzeszów, ………………………
Jan Nowak
…………………………..
…………………………..
Sąd Rejonowy
w Rzeszowie
II Wydział Karny
PRYWATNY AKT OSKARŻENIA
W dniu 9 czerwca 2017 r. Jan Kowalski, kelner w restauracji „Smaki Świata” znajdującej się w Rzeszowie, przy ul. ………………., po zwróceniu mu uwagi na jego niestosowne zachowanie, wyrzucił mnie z ww. lokalu, używając siły, naruszając tym samym moją nietykalność cielesną, czym dopuścił się czynu określonego w art. 217 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137 ze zm.).
Zaistnienie powyższego faktu mogą potwierdzić:
– …………………., która była tego dnia ze mną w restauracji;
– …………………, kelnerka ww. restauracji;
– zapis monitoringu z lokalu.
Jan Nowak
Załączniki:
dowód wpłaty zryczałtowanej równowartości wydatków w sprawach z oskarżenia prywatnego,
odpis prywatnego aktu oskarżenia.