Rzeszów, dnia .................. r.

Jan Nowak

……………………………..

…………………………….

Sąd Rejonowy

w Rzeszowie

Wydział I Karny

Sygn. akt ...............

OŚWIADCZENIE

o wstąpieniu w prawa zmarłego oskarżyciela posiłkowego

W związku ze śmiercią mojego syna, Karola Nowaka oskarżyciela posiłkowego w sprawie przeciwko Mateuszowi Kowalskiemu, podejrzanemu o dokonanie na szkodę mojego zmarłego męża przestępstw określonych w art. 157 § 1 k.k. i art. 190 § 1 k.k. na podstawie art. 58 § 1 k.p.k. zgłaszam swój udział w postępowaniu w charakterze oskarżyciela posiłkowego.

Jan Nowak

Załączniki:

Odpis aktu zgonu Karola Nowaka