Miejscowość , dnia ...............................

                        Sąd Okręgowy w ….

                        za pośrednictwem

                            Sądu Rejonowego w ……..

                               I Wydziału Cywilnego

Sygn.akt …….

Powód: / Wnioskodawca:

......................................................................,zam. ...........................................................................,

      ( Imię i nazwisko)                  (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany: / Uczestnik postępowania:

......................................................................,zam. ...........................................................................,

      ( Imię i nazwisko)                  (dokładny adres zamieszkania)

ZAŻALENIE

powoda/pozwanego

wnioskodawcy/uczestnika postępowania

na postanowienie Sądu Rejonowego w ………. Wydział Cywilny  z dnia............sygn. akt............................

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części)  postanowienie Sądu Rejonowego  z dnia....... sygn. akt......

Zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.................( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)

Uzasadnienie

......................................................................................................................

............................................…...............

                                                 (własnoręczny podpis)

Załączniki:

Odpis zażalenia ( w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania)