……, dnia ................

Sąd Rejonowy w …….

                              I Wydział Cywilny

Sygn. akt............

Wnioskodawca:. ............................................................., zam ................................................................................,

                                 ( Imię i nazwisko)                     (dokładny adres zamieszkania 

Wnoszę o wydanie odpisu wyroku / postanowienia z dnia.................... .

                                                ....................................................................

                                                 (własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Wniosek nie podlega opłacie.