miejscowość, dnia .............................

Sąd Okręgowy w ……….

I Wydział Cywilny

Sygn. akt............

Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Pozwany: imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie adwokata w sprawie przeciwko......................... o......................

Uzasadnienie

Postanowieniem z dnia ...................Sąd zwolnił mnie od ponoszenia kosztów sądowych w sprawie………(podać czy w całości czy w części).

(Dalej podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału adwokata w sprawie)

własnoręczny podpis

.........................................