miejscowość, dnia .................................

Sąd Okręgowy w

I Wydział Cywilny

Wnioskodawca:....................................., zam....................................................

(Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania , PESEL nr tel.)

Uczestnik:.............................................., zam....................................................

(imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania/ pobytu, PESEL)

WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE

CAŁKOWITE / CZĘŚCIOWE

Zwracam się z prośbą o ubezwłasnowolnienie całkowite / częściowe (należy przekreślić)

.........................................................................................................................................

(imię, nazwisko, adres zamieszkania)

z powodu..........................................................................................................................

UZASADNIENIE

.............................................................................................................................................................................................................

(należy przytoczyć wszystkie okoliczności ,z powodu których domaga się ubezwłasnowolnienia i dowody na potwierdzenie przytoczonych faktów)

Oprócz uzasadnienia wniosku należy podać:

1.stan cywilny uczestnika postępowania (w przypadku współmałżonka dane ,adres miejsca zamieszkania współmałżonka);

2.czy badanie uczestnika postępowania może być przeprowadzone w sądzie czy w miejscu jego zamieszkania/ pobytu - z uwagi na stan zdrowia uczestnika. W przypadku konieczności wysłuchania w miejscu zamieszkania /pobytu należy podać z jakiej przyczyny uczestnik postępowania nie może stawić się w Sądzie.

3. nr telefonu kontaktowego wnioskodawcy.

podpis wnioskodawcy

.........................................

Załączniki:

odpis wniosku w 3 egzemplarzach (łącznie z oryginałem 4 egzemplarze)

odpis skrócony aktu małżeństwa – dla kobiet ; odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa – dla mężczyzn + 3 kserokopie, akt zgonu w przypadku, gdy małżonek/ka uczestnika postępowania zmarł/ła

zaświadczenie o aktualnym stanie zdrowia psychicznego uczestnika postępowania lub z poradni przeciwalkoholowej + 3 kserokopie

wskazanie kandydata na kuratora procesowego w przypadku ubezwłasnowolnienia całkowitego lub zaliczka w kwocie 120zł (wynagrodzenie dla kuratora – Pracownika Sądu).