miejscowość, dnia ...................................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Sąd Okręgowy w ……
…........Wydział ………………..
Sygn. akt............
Wnoszę o wydanie odpisu wyroku z dnia....................z klauzulą wykonalności co do pkt ............ wyroku.
własnoręczny podpis
.........................................
Opłata w znakach sądowych:
6 zł - za jedną stronę wydruku
