Stargard Szczeciński, ....................

Sąd Rejonowy w …….

Wydział …. Cywilny

ul…………………..

Powód: imię i nazwisko

adres zamieszkania i do korespondencji

PESEL: ............

Pozwany: imię i nazwisko

adres zamieszkania i do korespondencji

Wartość przedmiotu sporu: …….

Opłata stosunkowa: ………

POZEW O ZAPŁATĘ

Działając w swoim imieniu wnoszę o:

1) zasądzenie na rzecz powoda od pozwanego łącznej kwoty …………zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty, na którą składa się: 

- odszkodowanie za zakup leków w wysokości …….

- odszkodowanie za koszty leczenia w wysokości ……

- odszkodowanie za koszty poniesione przez powoda w związku z obowiązkiem stosowania specjalistycznej diety w wysokości…….

- zwrot kosztów wyżywienia w wysokości ………..

- zadośćuczynienie w wysokości ………….

2) zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda zwrotu kosztów procesu,

3) przeprowadzenie rozprawy, z zastrzeżeniem rozpoznania sprawy także pod nieobecność powoda lub jego pełnomocnika;

4) dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów wskazanych w treści pozwu na okoliczność istnienia między stronami umowy, nienależytego wykonania zobowiązania przez stronę pozwaną, poniesienia przez powoda szkody i krzywdy polegającej na utracie urlopu oraz uszczerbku na zdrowiu.

Na zasadzie art. 187 § 1 pkt 3 k.p.c. oświadczam, że strony nie podejmowały próby mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu. Powód skierował do strony pozwanej wezwanie do zapłaty, jednak pozostało ono bez jakiejkolwiek odpowiedzi. W ocenie powoda taka postawa strony pozwanej dowodzi, że podejmowanie dalszych prób polubownego rozwiązania sporu prowadziłoby jedynie do przedłużenia czasu oczekiwania na zaspokojenie roszczeń powoda.

Dochodzone pozwem roszczenia stały się wymagalne:

- odszkodowanie za zakup leków w wysokości …….- z dniem ...................;

- odszkodowanie za koszty leczenia w wysokości ………… - z dniem ...................;

- odszkodowanie za koszty poniesione przez powoda w związku z obowiązkiem stosowania specjalistycznej diety w wysokości ……… zł - z dniem ...................;

- roszczenie o zwrot kosztów wyżywienia w wysokości ……….. zł - z dniem ...................;

- zadośćuczynienie w wysokości ………. zł - z dniem ...................

UZASADNIENIE

W dniu .................... powód wykupił u pozwanego ……………. z siedzibą w Stargardzie Szczecińskim dwutygodniowe wczasy w …….. Pobyt powoda w ……… miał trwać od .................... do .................... Zgodnie z podpisaną umową powód korzystał z wyżywienia w restauracji "Colloseum", z którą powód podpisał umowę o współpracy. Zgodnie z tą umową powód kierował wszelkie osoby wykupujące u niego wczasy na posiłki do wymienionej restauracji.

Dowód:

1) KRS Spółki ……..

2) umowa zawarta między powodem, a pozwanym z dnia ....................;

3) folder biura turystycznego "Travel" zgodnie, z którym osoby wykupujące u pozwanego wczasy, spożywają posiłki w restauracji "Colloseum";

4) przesłuchanie stron.

W dniu .................... powód po spożyciu obiadu w wyżej wymienionej restauracji uległ zatruciu pokarmowemu i w związku ze złym stanem zdrowia trafił do szpitala rejonowego w …….. Powód pozostawał w szpitalu przez okres 3 dni, podczas których przechodził leczenie ambulatoryjne. Prawdopodobną przyczyną zatrucia były niewłaściwe warunki sanitarne panujące w kuchni restauracji "Colosseum" i skażenie wody bakteriami Coli.

Dowód:

1) karta przyjęć do szpitala rejonowego;

2) dokumentacja medyczna powoda wystawiona przez szpital rejonowy;

3) przesłuchanie stron;

Na skutek zatrucia pokarmowego powód poniósł znaczne wydatki na zakup lekarstw, wizyty u lekarzy, a także wydatki związane z zaleconą mu przez lekarzy dietą.

W związku z obowiązkiem przestrzegania ścisłej diety powód musiał zrezygnować z żywienia się w restauracji "Colosseum" i samodzielnie zakupywać środki spożywcze przez resztę pobytu na urlopie. Mając na uwadze powyższe uznać należy, iż powód może domagać się zwrotu kosztów leczenia oraz zakupu lekarstw i środków spożywczych, a także (w związku z niezawinionym przez powoda obowiązkiem żywienia się poza restauracją) należy zwrócić mu koszty niewykorzystanych posiłków za okres od .................... do .................... Podkreślić należy również, iż jeszcze po powrocie do kraju powód borykał się ze skutkami zatrucia pokarmowego.

Dowód:

1) faktury dokumentujące zakup leków przez powoda na kwotę ……..,00 zł;

2) rachunki wystawione przez lekarzy włoskich oraz polskich opiewające na łączną kwotę …….. zł;

3) rachunki za zakup żywności w okresie pobytu we Włoszech oraz rachunki za środki zakupione w Polsce zgodne z zaleconą przez lekarzy dietą opiewające na łączną kwotę ……… zł;.

4) zalecenia lekarskie w zakresie sposobów i środków żywienia;

5) zaświadczenie wystawione przez szefa kuchni restauracji "Colosseum" potwierdzające fakt niespożywania przez powoda posiłków w okresie od .................... do ....................;

6) przesłuchanie stron.

Zauważyć należy także, iż powód przebywał przez okres 3 dni w szpitalu, w związku z czym jego możliwości odpoczynku były w znacznym stopniu ograniczone. Ponadto pomimo późniejszego, częściowego, powrotu do zdrowia i korzystania z urlopu powód nie mógł w pełni cieszyć się urlopem w związku z tym, iż musiał przestrzegać restrykcyjnej diety. W związku z tym powód domaga się rekompensaty za zmarnowany urlop i doznany uszczerbek na zdrowiu w wysokości……….. zł.

Powód wystąpił w dniu .................... z żądaniem dobrowolnego spełnienia roszczenia jednak pozostało ono bez odpowiedzi.

Dowód: wezwanie do zapłaty z dnia .................... .

Spółka ……. odpowiada za działanie osób, z których pomocy korzysta wykonując świadczenie. Odpowiedzialność taką ponosi niezależnie od tego, czy miała wpływ na wykonywane przez pomocnika czynności.

W związku z tym uznać należy, iż żądanie zasądzenia od strony powodowej wyżej wymienionej kwoty jest całkowicie zasadne. Mając na uwadze powyższe wnoszę jak na wstępie.

…………………………

podpis

Załączniki:

1. Odpis pozwu wraz z załącznikami,

2. Dokumenty powołane w treści jako dowody.