. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy

w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . .

Wydział IV Pracy

Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Pozwany: . . . (Imię, nazwisko, nazwa (firma)) i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Wartość przedmiotu sporu: . . . (Suma zaległych wynagrodzeń) . . . 

Pozew

o wypłatę wynagrodzenia

wnoszę o:

1. I. Zasądzenie od pozwanego zaległego wynagrodzenia w kwocie . . .(Kwota zaległego wynagrodzenia) . . .złotych, należnego za okres od . . .(Okres za który wynagrodzenie nie było opłacane) . . . z ustawowymi odsetkami. 
2. II. Wydanie wyroku zaocznego w razie niestawiennictwa pozwanego

III. Nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności.

Uzasadnienie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . 

(Własnoręczny podpis powoda)

Załączniki:

• - Umowa o pracę 
• - 
• - 

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .