.............., dnia ...............
Wojewódzki Sąd Administracyjny
w ..................
za pośrednictwem 
Wojewody ....................................
Skarżący:	..........................................................
imię i nazwisko lub nazwa strony, ich przedstawicieli ustawowych i pełnomocników
..........................................................
oznaczenie miejsca zamieszkania, a w razie jego braku - adresu do doręczeń, lub siedziby i adresów stron, ich przedstawicieli ustawowych i pełnomocników
..........................................................
numer PESEL strony wnoszącej pismo, będącej osobą fizyczną, oraz numer PESEL jej przedstawiciela ustawowego, jeżeli są obowiązani do jego posiadania albo posiadają go, nie mając takiego obowiązku, lub numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku jego braku - numer identyfikacyjny REGON albo numer w innym właściwym rejestrze lub ewidencji, albo numer identyfikacji podatkowej strony wnoszącej pismo, niebędącej osobą fizyczną, która nie ma obowiązku wpisu we właściwym rejestrze lub ewidencji, jeżeli jest ona obowiązana do jego posiadania
Strona przeciwna: Wojewoda .......................
ul. ...................
.... - ......  ......................
SKARGA
na bezczynność Wojewody .........................
Niniejszym zaskarżam bezczynność Wojewody .................... polegającą na braku rozpatrzenia do chwili obecnej - pomimo obowiązku wynikającego z przepisu art. 35 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego - wniesionego przez skarżącego odwołania od decyzji Starosty .................... nr .................... z dnia ....................,
Wskazując na powyższe, wnoszę o:
1)	zobowiązanie Wojewody .................... do wydania decyzji stosownie do art. 129 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego - jako organu II instancji, 
2)	orzeczenie o zwrocie od strony przeciwnej na rzecz skarżącego kosztów postępowania,
Uzasadnienie
W dniu .................... r. zostało wniesione odwołanie od decyzji Starosty .................... nr .................... z dnia .................... r. o odmowie wydania pozwolenia budowlanego. Przedmiotowe odwołanie zostało przesłane przez organ I instancji Wojewodzie .................... pismem z dnia .................... r.
Dowód: zawiadomienie Starosty ....................
Należy zauważyć, że stosownie do art. 35 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego, załatwienie sprawy w postępowaniu odwoławczym powinno nastąpić w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania. 
Do chwili obecnej organ II instancji nie wydał rozstrzygnięcia, uchybiając tym samym obowiązkowi określonemu w cytowanym wyżej przepisie. Nadto organ ten nie zawiadomił skarżącego o przyczynach zwłoki i nie wskazał nowego terminu załatwienia sprawy, co winien uczynić zgodnie z art. 36 Kodeksu postępowania administracyjnego.
Z uwagi na powyższe wnoszę jak w petitum skargi.
.........................................
podpis strony albo jej przedstawiciela
ustawowego lub pełnomocnika
Załączniki:
1)	odpis skargi,
2)	odpis zawiadomienia Starosty ......................,
3)	kserokopia dowodu uiszczenia wpisu na kwotę .................... zł, stosownie do § 2 ust. ... pkt ... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie wysokości oraz szczegółowych zasad pobierania wpisu w postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2021 r. poz. 535).