Kleosin, .................... r.
Jan Twardowski
Ignatki 164
16-001 Kleosin
Wójt Gminy
Juchnowiec Kościelny
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU CELOWEGO
Z POMOCY SPOŁECZNEJ
Wnoszę o przyznanie mi zasiłku celowego w łącznej kwocie 215 zł, z przeznaczeniem na:
1)	zakup leków, w kwocie 125,00 zł,
2)	wymianę butli gazowej, w kwocie 30,00 zł, oraz
3)	zakup energii elektrycznej, w kwocie 60,00 zł.
Aktualnie nie pracuję zawodowo, od 28 października 2012 r. zaś jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna bez prawa do zasiłku. W okresie od 8 czerwca 2017 r. do 7 lipca 2018 r., zgodnie z zaświadczeniem lekarskim, byłem niezdolny do pracy.
Prowadzę jednoosobowe gospodarstwo domowe, mieszkam sam i nie posiadam osób na swoim utrzymaniu. Ostatnio też nie podejmuję prac dorywczych, gdyż pogorszył się mój stan zdrowia. Zostałem zaliczony do osób niepełnosprawnych o umiarkowanym stopniu na skutek wydanego orzeczenia z 11 kwietnia 2017 r., nr 24/34/56/17.
Wnoszę o przyznanie pomocy na podstawie przesłanki, jaką jest moja niepełnosprawność oraz całkowity brak dochodu.
...................................
Jan Twardowski
Załączniki:
1)	recepta z 14 lipca 2018 r.
2)	nieopłacony rachunek za uzupełnienie butli gazowej
3)	faktura za energię elektryczną