................................
(data i miejsce)
Sąd Rejonowy w ....................
Za pośrednictwem:
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w ....................
Wnioskodawca:	......................................................
zam. ..............................................
Pozwany:	Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w .....................................
ODWOŁANIE
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Nr .................... z dnia ....................

Działając w imieniu własnym wnoszę odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nr .................... z dnia ...................., decyzję zaskarżam w całości i wnoszę o jej zmianę poprzez przyznanie zasiłku chorobowego za czas niezdolności do pracy za okres od dnia .................... do dnia .................... .
Decyzji organu rentowego zarzucam:
1.	naruszenie art. 14 ust. 2 pkt 2 o systemie ubezpieczeń społecznych poprzez dokonanie nieprawidłowej wykładni polegającej na uznaniu, iż zaistniały przesłanki wskazujące na ustanie ubezpieczenia chorobowego.
UZASADNIENIE
W wydanej decyzji pozwany Zakład Ubezpieczeń Społecznych w .................... uznał, iż nie jestem objęta ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, stąd też brak jest możliwości przyznania mojej osobie prawa do zasiłku chorobowego pomimo zgłoszonej przez mnie niezdolności do pracy. W ocenie organu rentowego nie podlegam ubezpieczeniu społecznemu w razie choroby i macierzyństwa, ponieważ składka na ubezpieczenie chorobowe została zapłacona w zaniżonej wysokości za miesiące .................... i .................... .
W ocenie odwołującej zaskarżona decyzja jest wadliwa, ponieważ organ rentowy dokonał nieprawidłowej wykładni przepisu art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 2013 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Zgodnie z przywołanym przepisem, ubezpieczenia emerytalne, rentowe oraz chorobowe ustają od pierwszego dnia miesiąca, za który nie opłacono w terminie składki należnej za to ubezpieczenie - w przypadku osób prowadzących pozarolnicza działalność. Organ rentowy w sposób nieuprawniony rozszerzył wykładnię tego przepisu poprzez zakwalifikowanie do dyspozycji tego przepisu sytuacji, w której składka została zapłacona, choć w niepełnej wysokości. Skutkiem nieprawidłowej wykładni ww. przepisu, organ rentowy w sposób nieuprawniony odmówił mi prawa do zasiłku chorobowego.
Wskazać należy iż od wielu lat regularnie i terminowo uiszczam wszelkie zobowiązania wobec pozwanego, zgodnie z informacjami przekazywanymi przez księgową. W oparciu o otrzymane wyliczenia opłaciłam stosowną składkę za miesiące .................... i .................... Opłacając stosowną składkę nie miałem/am świadomości, iż program płatnik jakim dysponowała moja księgowa w sposób wadliwy wyliczył wysokość należnej składki tym samym nieznacznie ją zaniżając.
Dowód:
1.	wydruki stron z programu płatnik, na których zobrazowany jest niewłaściwy sposób wyliczenia składki.,
2.	dowód uiszczenia składki na ubezpieczenie z dnia .................... .
Po powzięciu informacji o tym, iż składka została uiszczona w zaniżonej wysokości dokonałem/łam dopłaty składki. Ponadto pismem z dnia .................... zwróciłem/am się do pozwanego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .................... z wnioskiem o wyrażenie zgody na zapłatę składki po terminie. Pozwany decyzją z dnia odmówił mi wyrażenia zgody na zapłatę składki po terminie. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w .................... nie wskazał w pismach informujących o odmowie uwzględnienia mojego wniosku o wyrażenie zgody na zapłatę składki po terminie, o przyczynach braku zgody. 
Na uwagę zasługuje także fakt, iż jestem osobą borykającą się z głęboką depresją. Stan mojego zdrowia uniemożliwił mojej osobie kontynuowanie działalności gospodarczej, stąd też koniecznym było zwolnienie lekarskie. Kondycja psychofizyczna uniemożliwiła mi także weryfikowanie prawidłowości informacji przekazywanych przez księgową. Powyższe wskazuje, iż opłacenie przeze mnie składki w zaniżonej wysokości stanowi zbieg okoliczności, za które nie ponoszę winy, a których, z uwagi na stan zdrowia nie byłem/am w stanie zapobiec. Przyczyną zapłaty składki w błędnej wysokości jest błąd księgowej wynikający ze sposobu wyliczenia dokonanego w programie Płatnik. 
Dowód:
3.	dokumentacja medyczna,
Wskazać należy, iż przepis art. 14 ust. 2 pkt 2 nie powinien być traktowany z nadmiernym rygoryzmem, w tym znaczeniu że niejako automatycznie prowadzi do wyłączenia z ubezpieczenia, bez względu na okoliczności. Właśnie uwzględnieniu tych okoliczności służy ulga przewidziana w niniejszej regulacji. Trzeba zatem wziąć pod uwagę te szczególne wypadki, gdy z przyczyn niezależnych w danym miesiącu uiszczenie składki nie następuje lub następuje w nieprawidłowej wysokości. Nadmienić należy, iż w niniejszym przepisie nie chodzi tu przy tym o to, że nie miałem/am możliwości opłacenia, ale o sytuację, w której błąd w tym zakresie miał charakter "usprawiedliwiony".
Z uwagi na powyższe wnoszę jak na wstępie.
...............................
podpis